国試過去問解説 急性冠症候群 国試(113A61)

【 診断への手がかり 】
主訴：胸の重苦しさと息苦しさ
症状：悪化している胸部不快感→狭心症、心不全など
既往歴：65歳時に高血圧と脂質異常症→冠疾患の危険因子
心電図：V2、V3、V4でST低下あり→前壁
心エコー：左室前壁の壁運動低下
以上より急性冠症候群(不安定狭心症)の診断となる。


a 例えば113B29の心電図のI,Ⅱ,Ⅲ,aVF,aVL,V2,V3,V4,V5,V6などのようにaVRを除くほぼすべての誘導でST上昇を認めることが多く、否定的である。感冒症状の先行や、吸気時の痛みの増強、心膜摩擦音の聴取などがあり、心嚢液の貯留も起こしうる。よってaは×となる。

b 2～3分で軽快していた胸部症状が、1週間程度で増悪し、午前9時から持続していること、心電図でST低下がみられ、誘導とエコーの異常部位が一致することなどから、急性冠症候群(不安定狭心症)が最も考えられる。よってbが○。

c 高齢女性に多く発症するが、胸痛や心不全などST上昇型心筋梗塞(STEMI)のような症状を示し、心エコーでは心尖部に壁運動異常がみられる。本症例ではST低下を示し、左室前壁の壁運動が低下しており合致しない。よってcは×。

d aと同じく感冒症状が先行し、急性の心不全症状が現れる。(ショック、呼吸困難、Ⅲ音、coarse cracklesなど) 心電図でST-T変化やwide QRSなどがみられる。心エコーでびまん性の壁運動低下、心嚢液貯留を認めることが多い。よってdは×となる。

e 急性の胸痛をきたす代表的な疾患のひとつである。低酸素血症を伴うことが多くSpO2 99%(room air)と合致しない。Ⅱ音の亢進や心電図でSⅠQⅢTⅢパターンがみられるケースもある。(113C57) 心エコーでは右室の拡大がみられる。よってeは×である。

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